Trauma e transfusão sanguínea precoce: o desafiante manejo de hemorragias em Testemunhas de Jeová / Trauma and early blood transfusion: the challenging hemorrhage management in Jehovah's Witnesses

RESUMO O manejo de pacientes que se recusam a receber transfusões de sangue e de seus produtos, como as Testemunhas de Jeová, apresenta-se frequentemente como desafio médico, não só pelo dilema ético, mas porque cria um importante obstáculo ao rápido controle de hemorragias num cenário de trauma. Este artigo explora as razões deste conflito entre o dever de cuidado do médico e o respeito à autonomia do paciente, e desenha um panorama dos entendimentos majoritários do Judiciário sobre o tema. Por fim, conclui-se que a manifestação de vontade do paciente, embora livre, não é suficiente para afastar o médico do seu dever de cuidado. Constatando perigo à vida, o médico deverá proceder a transfusão de sangue, independentemente de consentimento do paciente ou de seus responsáveis.

ABSTRACT The management of patients, such as Jehovah's Witnesses, who refuse to receive blood transfusions, is often a medical challenge, not only because of the ethical dilemma, but also because it creates a major obstacle to rapid hemorrhage control in a setting of trauma. This article explores the reasons for this conflict between the physician's duty of care and the respect for the patient's autonomy, and draws a panorama of the main understandings of the Judiciary on the subject. Finally, it is concluded that the manifestation of the patient's will, although free, is not enough to release the doctor from his (her) duty of care. In case of danger to life, the doctor must carry out a blood transfusion, regardless of the patient's consent or the permission of those responsible for the patient.

Recusa a transfusão de sangue por gestantes e puérperas testemunhas de Jeová / Blood transfusion refusal by pregnant and puerperal Jehovahs witnesses / Rechazo a la transfusión de sangre por parte de mujeres embarazadas y puérperas testigos de Jehová

INTRODUÇÃO: a hemorragia obstétrica é considerada uma das principais causas de mortes maternas no mundo. Nesse cenário, as gestantes testemunhas de Jeová constituem uma população única, porque recusam transfusões de sangue total e de seus quatro componentes primários. O encontro da Obstetrícia com essas pacientes tem gerado ao longo do tempo muitos conflitos jurídicos, éticos e bioéticos. OBJETIVO: discorrer sobre os aspectos jurídicos, éticos e bioéticos diante da recusa à transfusão de sangue por gestantes e puérperas testemunhas de Jeová. MÉTODO: trata-se de estudo de revisão integrativa, em que foram identificados 14 artigos que compuseram a amostra. RESULTADOS E DISCUSSÃO: do ponto de vista legal e jurídico existe um emaranhado referente aos direitos dos médicos e dos pacientes. A Constituição Federal, o Código Civil e a Carta dos Direitos dos Usuários de Saúde reforçam a autonomia do paciente em recusar qualquer tratamento. E o o Código Penal e o Código de Ética Médica insistem na adoção de condutas que salvam vidas mesmo sem o consentimento da paciente - em casos de risco iminente de morte. Já na ética e bioética, o confronto existe entre a autonomia da paciente e a beneficência do ponto de vista médico. CONCLUSÕES: atualmente temos uma legislação dividida e questões éticas e bioéticas com pontos de vista opostos. É preciso repensar legal e bioeticamente nessas pacientes; entender suas crenças, conhecer tratamentos alternativos e ter instituições e profissionais mais preparados.

INTRODUCTION: Obstetric hemorrhage is considered a major cause of maternal deaths all around the world. In this scenario, the jehovah's-Witness pregnant women constitute a unique population because they refuse total blood transfusions and its four primary components. The encounter between obstetrics and these patients has caused many legal, ethical and bioethical conflicts along the years. OBJECTIVE: Discourse about legal, ethical, and bioethical issues facing blood transfusion refusal by jehovah's-Witness pregnant and breastfeeding women. Method: It is an integrative review study, in which 14 articles were identified to compose the sample,from M EDLINE and LILACS databases, in Portuguese, English and Spanish. FINDINGS AND DISCUSSION: From the legal and juridical points of view, there are some disagreements related to physicians and patients' rights. The Federal Constitution, The Civil Code and the Charter of Consumers' Rights in Health enhance the patients autonomy to refuse any treatment. While both Criminal Code and Medical Ethics Codes insist on adopting a life-saving conduct even without the patients consent, in cases of imminent risk of death. Meanwhile, in Ethics and Bioethics, there is confrontation between the patients autonomy and the benefitfrom the medical standpoint. CONCLUSIONS: Currently we have a divided legislation, ethics and bioethics issues with opposite points of view. It is necessary to legally and bioethically rethink about these patients, understand their beliefs, to know alternative treatments and to have more qualified institutions and professionals.

La hemorragia obstétrica es una de las principales causas de muertes maternas en el mundo. En este escenario, las embarazadas de la religión Testigos de jehová constituyen una población única porque rechazan las transfusiones de sangre total y de sus cuatro componentes primarios. El contacto entre la obstetricia y estas pacientes siempre ha generado conflictos jurídicos, éticos y bioéticos. El objeto del presente estudio es entender los aspectos jurídicos, éticos y bioéticos ante el rechazo a la transfusión de sangre por parte de dichas mujeres. Se trata de una revisión integradora compuesta de 14 artículos que constituyeron la muestra, a partir de las bibliotecas virtuales MEDLINEy LILACS, en portugués, inglés y espanol. Desde el punto de vista legal y jurídico existe un enmaranado de derechos de médicos y pacientes. La Constitución Federal, el Código Civil y la Carta de los Derechos de los Usuarios de Salud refuerzan la autonomia del paciente de rechazar cualquier tratamiento. El Código Penal y el Código de Ética Médica insisten en la adopción de conductas que salvan vidas, incluso sin el consentimiento del paciente, en casos de riesgo inminente de muerte. En la ética y bioética, el conflicto existe entre la autonomía del paciente y la beneficencia desde el punto de vista médico. Actualmente tenemos una legislación dividida y cuestiones éticas y bioéticas con puntos de vista opuestos. Es necesario repensar legalmente y bioéticamente en estas pacientes, entender sus creencias, conocer tratamientos alternativos y tener instituciones y profesionales mejor preparados para tratar el tema.

Liver transplanaation in jehovah's witnesses patients in a center of northeastern Brazil

Context Liver transplantation has been accepted as a therapeutic option for patients with end-stage liver disease and acute liver failure. Currently, Brazil has a well-established public organ transplant program, performing 7,425 solid organs transplants in 2012 alone, among which 1,595 were liver transplants. Jehovah's Witnesses report 7,6 million members worldwide. For religious reasons they refuse transfusion of whole blood or its primary components (red cells, fresh frozen plasma, platelets). Objective This study aims to present the results obtained with Jehovah's Witnesses patients by a liver transplantation service. Method We conducted a retrospective review of medical records from Jehovah's Witnesses patients (n = 4) who underwent orthotopic liver transplantation from September 2009 to September 2011 at the Walter Cantídio University Hospital of the Federal University of Ceará, Fortaleza, CE, Brazil. Coagulation parameters such as Hemoglobin, Hematocrit, Platelets, INR were evaluated during the preoperative, immediate postoperative, postoperative day (POD) 7 and POD 30. Results Coagulation parameters were expressed as means: hematocrit, 35.07% ± 6.65%, 24.6% ± 4.74%, 19.85% ± 2.10%, 31.85% ± 5.99%; hemoglobin, 12.57 g/dL ± 2.22, 8.92 g/dL ± 1.75, 6.92 g/dL ± 0.58, 11.17 g/dL ± 0.9; platelets, 160,975 mm 3 ± 148000, 128,000 mm 3 ± 34836, 65,000 mm 3 ± 33496, 234,250 mm 3 ± 287003 and INR, 143 ± 0.10, 2.4 ± 0.34, 1.24 ± 0.10, 1.14 ± 0.09. Conclusion Liver transplantation can successfully be performed in Jehovah's Witnesses patient population provided that: 1) the medical team has extensive expertise in that field, 2) the patient has an adequate level of hematologic factors preoperatively, and 3) there ...

Contexto O transplante hepático tem sido aceito como opção terapêutica para a doença hepática terminal e falência hepática aguda. Atualmente, o Brasil dispõe de um programa bem estabelecido de transplantes de órgãos, oferecido a toda população, realizando 7.425 transplantes de órgãos sólidos apenas em 2012, destes, 1.595 foram transplantes de fígado. Os membros da crença testemunhas de Jeová totalizam 7,6 milhões em todo o mundo. Por questões religiosas rejeitam transfusão de sangue e seus componentes primários (hemácias, plasma fresco congelado, plaquetas). Objetivo Este estudo visa apresentar os resultados obtidos em pacientes testemunhas de Jeová por um centro de transplante de fígado. Método Realizou-se análise retrospectiva dos registros médicos dos pacientes testemunhas de Jeová (n = 4), que realizaram transplante ortotópico de fígado de setembro de 2009 a setembro de 2011 no Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará. Parâmetros de coagulação como hemoglobina, hematócrito, plaquetas e International Normalized Ratio (INR) foram avaliados no pré-operatório, no pós-operatório imediato, no 7° e no 30° dia do pós-operatório. Resultados As médias dos parâmetros de coagulação expressaram-se, na cronologia descrita anteriormente, como segue: hematócrito, 35.07% ± 6.65, 24.6% ± 4.74, 19.85% ± 2.10, 31.85% ± 5.99; hemoglobina, 12.57 g/dL ± 2.22, 8.92 g/dL ± 1.75, 6.92 g/dL ± 0.58, 11.17 g/dL ± 0.9; plaquetas, 160,975 mm 3 ± 148000, 128,000 mm 3 ± 34836, 65,000 mm 3 ± 33496, 234,250 mm 3 ...

Autonomia, pluralismo e a recusa de transfusão de sangue por Testemunhasde Jeová: uma discussão filosófica / Autonomía, pluralismo y el rechazo de transfusión sanguínea por Testigos deJehová: una discusión filosófica / Autonomy, pluralism and the refusal of blood transfusions by Jehovah?sWitnesses: a philosophical discussion

Este trabalho apresenta discussão filosófica sobre a relação entre o princípio da autonomia e o pluralismo, considerando a tomada de decisões sobre a vida alheia com base em valores morais próprios, que tem nas Testemunhas de Jeová um caso exemplar. Analisa decisões judiciais proferidas por juízes brasileiros que autorizam hospitais a realizar procedimentos médicos contra a vontade de pacientes que são Testemunhas de Jeová, mesmo quando estes estejam em condições de realizar escolhas autônomas. A discussão pondera a respeito dessassentenças indevidas com vistas a mostrar que, para além da exigência de que uma decisão deva ser tomada de modo consciente e livre, ocorre, igualmente, uma avaliação moral de seu conteúdo. Conclui que subjaz ao princípio da autonomia a presunção da existência de uma pluralidade de valores, que acarretam diferentes concepções de bem. Algumas delas amplamente aceitas; outras, repudiadas.

Este trabajo presenta una discusión filosófica sobre la relación entre el principio de la autonomía y el pluralismo, considerando la toma de decisiones sobre la vida ajena con base en valores morales propios, que tienen en los Testigos de Jehová un caso ejemplar. Se analizan decisionesjurídicas postuladas por jueces brasileños que autorizan a hospitales a realizar procedimientos médicos contra la voluntad de pacientes que son Testigos de Jehová, aún cuando estén en condiciones de realizar elecciones autónomas. La discusión pondera a respecto de esas sentencias indebidas con idea de mostrar que, para más allá de la exigencia de que una decisión deba ser tomada de modo consciente y libre, ocurre, igualmente, una evaluación moral del contenido de la decisión. Se concluye que subyace al principio de la autonomía la presunción de la existencia de una pluralidad de valores, que acarrean distintas concepciones del bien. Algunas de ellas son ampliamente aceptadas y, otras, rechazadas.

This paper presents a philosophical discussion about the relationship between the principle of autonomy and pluralism when considering decision making about others? lives. This study considers decisions that are based on personal moral values using the case of Jehovah?s Witnesses as an example. Judicial decisions proffered by Brazilian judges who authorize hospitals to conduct medical procedures against these patients? will, even when they are able to make autonomous choices are analyzed. The discussion ponders these uncalled for sentences with the intention of showing that beyond the requirement that a conscious and free decision should be made, a moral evaluation of the decision?s content is also made. It concludes that according to the principal of autonomy, the presumption of the existence of a plurality of values leads to differentconceptions of good, some of which are widely accepted and others repudiated.

Tratamento cirúrgico de alopecia cicatricial no couro cabeludo e defeito da calota craniana em criança, sem transfusões de sangue / Surgical treatment of cicatricial alopecia in the scalp and cranial bone defect in a child without blood transfusion

INTRODUÇÃO: As Testemunhas de Jeová são um grupo religioso que não aceita as transfusões de sangue. RELATO DO CASO: Os autores descrevem o caso de uma criança, Testemunha de Jeová, que apresentava alopecia cicatricial no couro cabeludo e defeito da calota craniana, resultantes de politraumatismo. O tratamento foi iniciado com a colocação de expansor no couro cabeludo e uso de eritropoetina e sulfato-ferroso para aumento dos níveis de hemoglobina. A retirada do expansor e a correção do defeito da calota craniana com placa de acrílico foram realizadas com sucesso e sem o emprego de transfusões de sangue.

INTRODUCTION: Jehovah's witnesses are a religious group that refuses blood transfusion. CASE REPORT: The authors describe a case of a child who was a Jehovah's Witness and presented cicatricial alopecia in the scalp and cranial bone defect caused by a polytraumatism. The treatment was initiated with the introduction of tissue expander in the scalp and the use of erythropoietin and ferrous sulfate to increase the hemoglobin levels. The removal of the tissue expander and the correction of the cranial bone defect with an acrylic plate were done with success and without blood transfusion.

Consideraciones éticas en el tratamiento médico a Testigos de Jehová / Ethical considerations in medical treatment to Jehova Witnesses / Considerações éticas no tratamento médico a Testemunhas de Jeová

Actualmente, sería impensable practicar cualquier tratamiento médico sin explicar al paciente sus complicaciones y posible morbilidad, sin mencionar tratamientos alternativos o, peor aún, obligarlo o engañarlo para efectuarle un tratamiento que rechaza. El caso de los Testigos de Jehová es digno de considerar. La experiencia nacional e internacional cuenta con respaldo científico sólido que evidencia que son practicables las cirugías complejas sin sangre, algunas de ellas impensadas años atrás. El presente artículo refiere algunas normas ético-legales, tanto chilenas como internacionales, respecto de la autonomía y no discriminación de los pacientes, y expone la experiencia del Hospital Clínico de la Universidad de Chile que, desde 1998, cuenta con un exitoso programa de atención para pacientes que no desean transfundirse.

Currently, it would be unthinkable to treat a patient without explaining him his complications and possible morbidity, without mentioning alternative treatments or, worst, oblige or deceive him giving treatment that he rejects. The case of Jehova Witnesses is worth considering. National and international experience show solid scientific base for the practicability of complex surgeries without the use of blood, some of them unthinkable years before. The present article refers to some legal-ethical norms, Chilean as well as International, referring to the autonomy and non discriminating patients, and it shows the experience of the University of Chile Hospital Clinic that, since 1988, counts with a successful health care program for patients who do not wish blood transfusions

Atualmente, seria impensável praticar qualquer tratamento médico sem explicar ao paciente suas complicações e possível mortalidade, sem mencionar tratamentos alternativos, ou, pior ainda, obrigálo ou enganálo para efetuar um tratamento com o qual ele concorde. O caso dos Testemunhas de Jeová é digno de ser considerado. A experiência nacional e internacional conta com sólidas bases científicas que evidenciam práticas de cirurgias complexas sem transfusão, algumas delas impensadas anos atrás. O presente artigo se refere a algumas normas ético-legais, tanto chilenas como internacionais, que dizem respeito à autonomia e à não discriminação de pacientes, e apresenta a experiência do Hospital Clínico da Universidade do Chile que, desde 1998, desenvolve exitoso programa de atenção a pacientes que não aceitam transfusão sanguínea.

Conocimiento de la ley general de salud respecto de las transfusiones sanguíneas en médicos y pacientes Testigos de Jehová del Hospital Dr. Darío Contreras de República Dominicana / Knowledge of general health law with respect to blood transfusions by physicians and patients Jeovah Witnesses in Hospital Dr. Dario Contreras of Dominican Replubic / Conhecimento da lei geral de saúde - respeito às transfusões sanguíneas em médicos e pacientes Testemunhas de Jeová do Hospital Dr. Darío Contreras da República Dominicana

Este estudio evalúa hasta qué grado el cuerpo médico del Hospital Dr. Darío Contreras de República Dominicana conoce, respeta, informa y aplica la Ley General de Salud, con relación al derecho del paciente Testigo de Jehová de negarse a ser transfundido (respeto a su autonomía). También si los Testigos de Jehová conocen la Ley General de Salud y hasta qué grado se han beneficiado con la puesta en marcha de la misma. El estudio reveló que ni médicos ni Testigos de Jehová conocen suficientemente dicha ley.

This study evaluates up to which degree physicians of Hospital Dr. Dario Contreras of Dominican Republic know, respect, inform and apply the General Health Law in relation to the right of Jehovah witness patients to refuse being blood transfused (respect to their autonomy). It also evaluates whether Jehovah witnesses know General Health Law and in which degree they have been benefited by putting it into practice. The study reveals that Jehovah Witnesses do not know the law.

Este estudo avalia quanto o corpo médico do Hospital Dr. Darío Contreras de República Dominicana conhece, respeita, informa e aplica a Lei Geral de Saúde em relação aos direitos do paciente Testemunha de Jeová de negar-se a ser transfundido (respeito a sua autonomia); também se os Testemunhas de Jeová conhecem a Lei Geral de Saúde e até que ponto têm se beneficiado diante dessa proposição. O estudo revelou que nem médicos, nem Testemunhas de Jeová conhecem de fato essa lei.

Testemunhas de jeová ante o uso de hemocomponentes e hemoderivados / Jehovah's Witnesses attitude towards hemocomponents and hemoderivatives

OBJETIVO: Estudar o grau de conhecimento e aceitação de hemocomponentes e hemoderivados, frescos e armazenados, pelas testemunhas de Jeová e propor ferramentas bioéticas para o enfrentamento de eventuais conflitos éticos e morais nas relações com médicos e dentistas. MÉTODOS: Aplicação de questionários a 150 testemunhas de Jeová que frequentam Salões do Reino no Distrito Federal, Brasil. Os questionários buscaram respostas a aspectos sociodemográficos relacionados à possível aceitação de hemocomponentes e hemoderivados pelos pesquisados, bem como a atitude dos profissionais de saúde ante à opção religiosa dos pacientes. RESULTADOS: Dos pesquisados: 74 por cento acreditam que usar sangue provoca mais malefícios do que benefícios à saúde (fundamentação essencialmente bíblica); 96 por cento não aceitam usar hemocomponentes, mas 76 por cento aceitam usar hemoderivados em situações específicas, demonstrando haver entendimentos particulares sobre o tema; 80 por cento se sentem moralmente ofendidos com o uso de sangue armazenado e apenas 45 por cento com sangue fresco, confirmando a interpretação religiosa de que produtos frescos são em geral mais aceitos; segundo 83 por cento dos pesquisados, seus dentistas não perguntaram a religião dos pacientes contra 71 por cento dos médicos, demonstrando pouca preocupação dos profissionais neste aspecto. CONCLUSÃO: As testemunhas de Jeová são vistas por seus "estranhos morais" (aqui, médicos e dentistas) como religiosos que simplesmente "não aceitam sangue". Todavia, diversos tratamentos sanguíneos são hoje aceitos, o que não impede, por livre convicção, a recusa no recebimento de qualquer deles. As interpretações particulares costumam ampliar o rol de proibições e de conflitos morais, já que médicos e dentistas, além de não considerar estas particularidades, também não perguntam a religião na anamnese.

OBJECTIVE: To study extent of knowledge and acceptance of hemocomponents and hemoderivatives, fresh and stored, by Jehovah's Witnesses and also propose bioethical tools for any ethical and moral conflicts identified in their relationship with physicians and dentists. METHODS: A questionnaire was used to interview 150 Jehovah's Witnesses who attend "Salões do Reino" in the Distrito Federal, Brazil. The questionnaire was directed towards information on socio-demographic aspects related to the use (or not ) of hemocomponents and hemoderivatives by those interviewed and also approach of healthcare professionals with patients of this belief. RESULTS: 74 percent believe that the use of blood causes more harm than benefits to health - refusal is essentially based on the Bible 96 percent do not support hemocomponents, but 76 percent support hemoderivatives in specific situations, showing that personal understandings do exist; 80 percent feel morally offended with use of stored blood and only 45 percent with fresh blood, confirming the religious interpretation that fresh products are in general more accepted; according to 83 percent of the interviewees dentists do not ask about patients' religion, whereas 71 percent of physicians do, showing little professional concern about this aspect. CONCLUSION: Jehovah's Witnesses are seen by their "moral outsiders" (here physicians and dentists) as the religious group that simply "does not use blood". Although, several blood treatments are nowadays permitted,. it does not deprive them from a free conviction to refuse blood treatments. Their particular understandings frequently extend the list of blood prohibitions and, consequently, the number of moral conflicts, when considering that physicians and dentists usually do not ask about a patient's religion.